Заявка

Главная
Услуги
- Косметология
- Трихология
Контакты

Какая процедура поможет именно вам?

Пройдите тест и узнайте расчет стоимости процедуры подходящей именно вам

Оформить заявку

Имя *

Телефон *

Email

Спасибо

Ваша заявка принята в обработку.

Мы свяжемся с вами в ближайшее время.

В каком направлении требуется помощь?

Косметология Трихология Дерматология

Что бы Вы хотели улучшить в себе?

Качество кожи Сократить количество морщин Изменить форму губ, носа, скул, подбородка Подтянуть овал лица Избавиться от высыпаний

Последнее посещение косметолога было?

1-2 мес назад 3-6 мес назад 6-12 мес назад никогда не посещал

Есть ли у вас аллергия?

Да Нет

Выши жалобы связаны с

Выпадением волос в течение 1-6 месяцев Выпадением волос в течение 6-12 месяцев Выпадением волос, более 1 года Ломкостью волос Высыпаниями на коже головы, перхотью, зудом

Как часто Вам приходится мыть голову?

Каждый день Через день 2 раза в неделю 1 раз в неделю

Были ли у Вас в роду заболевания, связанные с ранним поредением волос?

Да Нет Затрудняюсь ответить

Ваши жалобы связаны с:

Высыпаниями на лице Высыпаниями на теле Беспокоит новообразование: родинка, папиллома, бородавка и др

Получали ли Вы ранее консультацию дерматолога по данному вопросу?

Да Нет

Есть ли у Вас аллергия на лекарственные препараты?

Да Нет

Ваш возраст?

полных лет *

Контакты

Имя *

Телефон *

Email

Отправка формы

Подтвердите, что вы не робот

или нажмите Enter